CASSA INTEGRAZIONE MALATTIE ASSISTENZE AGR. VARIE
C.I.M.A.A.V. - Via degli Orti, 44 - 40137 Bologna - 051/62.30.733

Oggetto: Indennità integrativa malattia/infortunio/maternità

Il sottoscritto , nato/a a il

Domiciliato/a , CAP Via

Codice Fiscale N°. Telefono

Stato Civile Codice Fiscale Coniuge

BANCA IBAN

Operaio/a Agricolo/a presso l'Azienda Agr.

sita in Comune di Via

(IMPORTANTE: Qualora non sia chiaramente indicato il datore di lavoro, la pratica non sarà liquidata)

Specificare:

CHIEDE
MATERNITÀ (Quota fissa)

L'indennità integrativa MALATTIA dal al

L'indennità integrativa temporanea INFORTUNI dal al

CARENZA INFORTUNIO dal al

DOCUMENTI DA ALLEGARE (in caso di mancanza di documentazione la pratica non sarà liquidata)

(gli allegati devono essere non superiori ai 30MB in totale)

Copia busta paga precedente all'evento


Secondo allegato
  • Per integrazione malattia, allegare il tagliando liquidazione INPS
  • Per indennità temporanea integrativa infortunio, allegare tagliando INAIL
  • Per integrazione maternità, allegare certificato di nascita del bambino
Allegato:

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Dichiaro che le informazioni sopra riportate sono corrette e corrispondenti al vero